Uwaga: Przed wypełnieniem karty, proszę dokładnie zapoznać się z jej treścią.

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO:

 

• Oddziału Przedszkolnego  przy Publicznej Szkole Podstawowej w Pisarach

                           na rok szkolny 2025/2026

 

 

I. INFORMACJE O DZIECKU

1.Imię i nazwisko dziecka .........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................

3. Adres zamieszkania (z kodem) .......................................................................... tel. ............

4. Adres zameldowania  .............................................................................................................

 

6. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu : w czasie zajęć przedszkola, do odjazdu autobusu szkolnego ( właściwe podkreślić)

 

II. INFORMACJE O RODZINIE

1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów

 

2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 

3. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki:

Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.       

                                                            

                                                                                                                                                                               .................................................................

                                                                                                                       podpisy rodziców

 

 

 

III. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.):

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................Inne uwagi:...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 

IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA

W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:

• przestrzegania postanowień statutu 
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną
• przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka
• uczestniczenia w zebraniach rodziców

 

 

 

.........................................................

(miejscowość, data)

..............................................................

         (czytelny podpis matki)

 

 

..............................................................

          (czytelny podpis ojca)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uwaga: Przed wypełnieniem karty, proszę dokładnie zapoznać się z jej treścią.

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO:

 

Klasy I w Publicznej Szkole Podstawowej w Pisarach

                           na rok szkolny 2025/202

 

 

I. INFORMACJE O DZIECKU

1.Imię i nazwisko dziecka ., PESEL...........................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................

3. Adres zamieszkania (z kodem) .......................................................................... tel. ............

4. Adres zameldowania  .............................................................................................................

 

II. INFORMACJE O RODZINIE

1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów

 

III. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.):

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................Inne uwagi:...................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 

IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA

W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:

• przestrzegania postanowień statutu 
• uczestniczenia w zebraniach rodziców
• deklaracja uczestnictwa w lekcji religii……………………………………

 

 

 

.........................................................

(miejscowość, data)

..............................................................

         (czytelny podpis matki)

 

 

..............................................................

          (czytelny podpis ojca)